Brustamputation als Brustkrebsvorsorge?

[Groucho]

Aha, und permanent mit dem Damoklesschwert einer eben sehr wahrscheinlichen Krebserkrankung zu leben und alle paar Monate zu einer potentiell trotzdem zu spät erfolgenden "Vorsorge" zu rennen ist natürlich psychisch erquickender, ich verstehe...

Das ist ja das Problem.

Pardon, aber dass ausgerechnet hier im Forum so verquer argumentiert wird ist einfach unsäglich. Selbstverständlich gibt es gibt es bei dieser Entscheidung ein "vernünftig" und ein "unvernünftig". Die OP schütz die betroffene zuverlässig vor der Krebserkrankung, die deutlich wahrscheinlicher ist als ein Wundstarrkrampf bei einer ungeimpften Person. Der Vergleich hinkt also nicht nur nicht, er ist sogar im Grunde noch viel zu mild gewählt.

Ich denke trotzdem, dass dazu verschiedene Meinungen möglich sind. Selber bin ich bei Deiner. Entscheiden muss es aber die Betroffene.

Man kann Betroffenen immer nur Informationen geben und hoffen, sie mögen sie verstehen. Und alles andere geht uns eigentlich nichts an. Die Problematik ist, dass wir durch den Fortschritt den Phasenraum immer weiter aufmachen, und dadurch die Anforderung an sich selber, richtige Entscheidungen zu treffen, immer kompflexer wird.

[bayle]

Man kann Betroffenen immer nur Informationen geben und hoffen, sie mögen sie verstehen. Und alles andere geht uns eigentlich nichts an. Die Problematik ist, dass wir durch den Fortschritt den Phasenraum immer weiter aufmachen, und dadurch die Anforderung an sich selber, richtige Entscheidungen zu treffen, immer kompflexer wird.

Ich hake mal hier ein und führe das Thema ein bisschen ins Off. Auch der Gegensatz "Der mündige Patient versus der paternalistische Mediziner" ist eine Fiktion; die Realität ist deutlich komplexer. Es wird immer ein Informationsgefälle bleiben. Es ist durchaus nicht ungewöhnlich, dass der Patient schließlich fragt: "Und was raten Sie mir?" - und dann für eine ehrliche Antwort dankbar ist.

[Achgeh]

Die Titte scheint mir auch eine gewisse magische Bedeutung zu haben, dass hier dermaßen merkwürdige Argumente kommen.

Es geht hier nicht um die Brust. Meinethalben könnte es auch darum gehen, ob man sich die grossen Onkels abhackt, um einem gefährlichen Knochenkrebs zuvorzukommen.

Ja dann erzähl doch mal. Wenn als Brad Pitt eine genetische Disposition dafür hätte, mit 87% Wahrscheinlichkeit am Knochenkrebs des großen Zeh zu erkranken, und diese Krankheit sehr aggressiv wäre, so dass sein vater und ein weiterer Verwandter in ihren 40ern und 50ern daran gestorben wären; und Brad Pitt würde sich zur Amputation der beiden großen Zehen entscheiden, weil das sein individuelles Risiko um 95% senkt  - würdest du dann auch sowas schreiben:

Mannmannmann...   ääähh:  Bradbradbrad! Wie kommt man nur auf solche Ideen?

http://www.spiegel.de/panorama/leute/angst-vor-krebs-brad pitt-hat-sich-zehen-amputieren-lassen-a-899630.html

Ja klar, man amputiere einfach beide große Zehen, um keinen Zehenkrebs zu bekommen. Was kommt als nächstes? Hodenamputationen (vulgo: Kastration), um nicht an Hodenkrebs zu erkranken? Einseitige Nephrektomie um das Nierenkrebsrisiko zu halbieren? Lobotomie als Prophylaxe gegen Hirntumore? (Wobei ich mich frage, ob Herr Pitt nicht vielleicht auch schon auf diesen Trichter gekommen ist.)

Dabei stellt sich die grosse Frage: wieviel kann man von einem Menschen eigentlich prophylaktisch wegschnibbeln, bevor die ganze Mühe letztlich für die Katz ist?

?

[sweeper]

@ bayle:

Ich hake mal hier ein und führe das Thema ein bisschen ins Off. Auch der Gegensatz "Der mündige Patient versus der paternalistische Mediziner" ist eine Fiktion; die Realität ist deutlich komplexer. Es wird immer ein Informationsgefälle bleiben. Es ist durchaus nicht ungewöhnlich, dass der Patient schließlich fragt: "Und was raten Sie mir?" - und dann für eine ehrliche Antwort dankbar ist.

Das ist sogar ziemlich on topic und ein ganz wesentlicher Punkt - auch für die Langzeit-"Zufriedenheit", wenn man diesen Begriff hier bemühen will.

Wenn nämlich was schief geht (ob Probleme mit Narben und Implantat oder Lymphödem - oder andersherum eine unerwartet frühe Tumormanifestation und -Ausbreitung) ist es immer problematisch, wenn ein Patient das Gefühl hat, er ist zu einer Entscheidung überredet worden, hinter der er nicht selbst steht. Dies ist nicht der Fall, wenn er seinem behandelnden Arzt zutraut, ihn gut und umfassend zu beraten. ...Und nur wenn er dieses vertrauensvolle Gefühl tatsächlich hat, wird er die Frage so stellen...

Was bei der ganzen Diskussion hier außen vor blieb, ist auch dieser Aspekt:

http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49838/Die-Prognose-des-Mammakarzinoms-hat-sich-verbessert

Gerade im Bereich der Onkologie und der Strahlentherapie gibt es seit einigen Jahren teilweise enorme Fortschritte.
Wenn Patientinnen ihre an Brustkrebs gestorbenen Mütter vor Augen haben, dann ist der Zustand von vor 20 Jahren einfach nicht vergleichbar mit heutzutage - und eine gute Aufklärung über die verbesserten therapeutischen Möglichkeiten und insbesondere die viel nebenwirkungsärmeren Bestrahlungstechniken würde dazu beitragen, hier übertriebene Ängste im Vorfeld abzubauen.

[The Doctrix]

Beim malignen Melanom gibt es mittlerweile eine Gentherapie, mit der gut die Hälfte aller Patienten geheilt werden können.

wo denn, wie denn, was denn?
Quelle?

Kommt noch, habe die Unterlagen zuhause. Sind ganz aktuelle Daten aus einer Onko-Fortbildung, auf der ich letzte Woche in Züri war. Wie gesagt: da soll noch ein Blogartikel draus werden.

So, hier der versprochene Nachtrag:

Beim Melanom gibt es derzeit 2 interessante Ansätze. Der erste greift an der braf+ -Mutation an, hier wird in den USA seit 3 Jahren Vemurafenib zum Einsatz gebracht (in der Schweiz seit kurzem unter dem Handelsnamen "Zelboraf" erhältlich). Die Mutation findet sich bei rund 60% aller Melanome, gut 90% der Patienten sprechen auf die Therapie an (wir haben in der Fortbildung sehr eindrückliche Bilder von Ganzkörperszintigraphien zu sehen bekommen: vor der Therpie Dutzende Hotspots im ganzen Körper, nach 2-3 Monaten gar nichts mehr!). Allerdings entwickeln ca. 12% der Patienten innerhalb von 6 Monaten Spinaliome, wo vorher die Melanome waren.

Der zweite Ansatz ist derzeit noch in Phase 3 - ein Antikörper namens "Anti-CTL4mAb". Hierunter erreicht man innert 1-1.5 Jahren eine komplette Remission der Tumore.

Als Quellenangaben habe ich in meinem Script für die erste Behandlung "Chapman ASCO 2012" und für die zweite "Robert NJEM 2011" stehen - habe gerade keine Zeit, die genauen Daten zu recherchieren, sollte aber prinzipiell kein grösseres Problem darstellen.

Was ich übrigens auch sehr beeindruckend finde, ist die massive Verbesserung der Prognose der CML unter Imatinib: unbehandelt beträgt die 10-Jahre-Überlebensrate gerade einmal 10%, unter Interferon ca. 50%, unter Imatinib nun mehr als 90%. Da darf man m.E. durchaus von einem "Quantensprung" in der Onkologie sprechen.

HTH

[The Doctrix]

würdest du dann auch sowas schreiben:

Ja.

Mein Eingangsposting war zugegebenermassen provokant. Aber die Frage muss erlaubt sein, wie weit man gehen sollte, um Risiken zu minimieren. Im schlimmsten Fall landen wir bei einer Medizin, die jeden Patienten auf sein individuelles Risiko screent und dann radikal jedes dieser Risiken zu minimieren sucht. Meine Frage war dabei in erster Linie: wo ist die Grenze?

Abgesehen davon: relative Risiken kann man immer nur auf grosse Personengruppen anwenden, für den einzelnen Patienten sagen sie leider immer noch herzlich wenig aus. Und nicht jede genetische Mutation muss tatsächlich zu Krebs führen: die meisten sind nämlich eher unbedeutend (sog. "Passenger"-Mutationen), andere aber entscheidend (sog. "Driver"-Mutationen). Die Crux ist: manchmal heben sich 2 Driver-Mutationen auch gegenseitig auf. Und genau da wird es dann sehr schwierig, das individuelle Krebs-Risiko auch nur annähernd genau zu bestimmen.

[segeln141]

Beim malignen Melanom gibt es mittlerweile eine Gentherapie,

Der zweite Ansatz ist derzeit noch in Phase 3 - ein Antikörper namens "Anti-CTL4mAb". Hierunter erreicht man innert 1-1.5 Jahren eine komplette Remission der Tumore.

Da darf man m.E. durchaus von einem "Quantensprung" in der Onkologie sprechen.

HTH

Vemurafenib ist ein Inhibitor und keine Gentherapie, die es nur experimentell bei Mäusen gibt.

Anti-CTL4mab ist keine Gentherapie, sondern ein Antikörper (wie Du richtig geschrieben hast)

"Quantensprung" ist die geringste Energiezustandsänderung und zwar meist von einem höheren auf ein niedrigeres Niveau.
Diese Bemerkung mache ich immer, wenn eben fälschlicherweise von einem Quantensprung gesprochen wird, damit aber ein enormer Fortschritt bezeichnet werden soll.
Bei meiner letzten Melanom-Früherkennung im letzten Jahr hat mir die nette PD der Dermatologie schon davon berichtet

[Robert]

würdest du dann auch sowas schreiben:

Ja.

Mein Eingangsposting war zugegebenermassen provokant. Aber die Frage muss erlaubt sein, wie weit man gehen sollte, um Risiken zu minimieren. Im schlimmsten Fall landen wir bei einer Medizin, die jeden Patienten auf sein individuelles Risiko screent und dann radikal jedes dieser Risiken zu minimieren sucht. Meine Frage war dabei in erster Linie: wo ist die Grenze?

Abgesehen davon: relative Risiken kann man immer nur auf grosse Personengruppen anwenden, für den einzelnen Patienten sagen sie leider immer noch herzlich wenig aus. Und nicht jede genetische Mutation muss tatsächlich zu Krebs führen: die meisten sind nämlich eher unbedeutend (sog. "Passenger"-Mutationen), andere aber entscheidend (sog. "Driver"-Mutationen). Die Crux ist: manchmal heben sich 2 Driver-Mutationen auch gegenseitig auf. Und genau da wird es dann sehr schwierig, das individuelle Krebs-Risiko auch nur annähernd genau zu bestimmen.

Um das genauer eingrenzen zu können, macht man ja die Familienanamnese.

Edit:

Die für den erblichen BK verantwortlichen Gen BRCA 1 und 2 sind keine der Onkogene, sondern ein kaputtes Tomursupressorgen bzw. eins f. die DNA-Reparatur. Und diese entstehen nicht als somatische Spontanmutation einfach so, sondern sind in der Keimbahn. Also trifft Deine obige Aussage nicht zu.

http://de.wikipedia.org/wiki/BRCA1

http://de.wikipedia.org/wiki/BRCA2

[segeln141]

@The Doctor

in der S3 Leitlinie vom Februar 2013 sind diese Inhibitoren-Antikörpertherapien schon enthalten.

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-024k_S3_Melanom_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_2013-02.pdf

Ganz allgemein gebe ich Dir recht, mit den Therapien dieser Substanzen ist ein großer Fortschritt zu sehen.

Diese Substanzen werden ja beileibe nicht nur in der Onkologie verwendet ,so z.B. auch in der Rheumatologie.

[The Doctrix]

Um das genauer eingrenzen zu können, macht man ja die Familienanamnese.

Was aber nicht wirklich ausreichend ist, solange man nicht die genaue genetische Disposition der diversen Familienangehörigen kennt. Deshalb werden ja inzwischen die diversen Mutationen in riesigen Datenbanken erfasst, um herauszufinden, welche Genmutationen tatsächlich den Krebs quasi "im Alleingang" auslösen, und bei welchen schon mehrere unglückliche Umstände zusammenkommen müssen, damit ein Tumor entsteht.

Erst wenn diese Datenbanken mit sehr sehr vielen Fällen "gefüttert" wurden, kann man das individuelle Krebsrisiko tatsächlich einigermassen genau einschätzen. (Und der grosse Vorteil wäre, dass man dann auch auf die Erfahrungsdaten früherer Fälle zurückgreifen könnte, welche Therapie bei welcher speziellen Mutations-Kombination am wirksamsten war.)

Und diese entstehen nicht als somatische Spontanmutation einfach so, sondern sind in der Keimbahn. Also trifft Deine obige Aussage nicht zu.

Wo genau die Mutation auftritt, interessiert den Tumor aber nicht so wirklich. Wenn man sie findet, ist sie nun einmal da - was uns zu den o.g. weiterführenden Analysen bringt.

[The Doctrix]

Diese Substanzen werden ja beileibe nicht nur in der Onkologie verwendet ,so z.B. auch in der Rheumatologie.

Und noch in vielen weiteren Bereichen - gute Beispiele sind die neuen Medikamente zur Osteoporose-Prophylaxe und in der Behandlung der chron. entzündlichen Darmerkrankungen.

[The Doctrix]

Da ich leider in diesem Thread keine zweite Umfrage starten kann, möchte ich hiermit mal eine andere Frage zur Diskussion stellen:

Gegeben ist weiterhin der Fall von Frau Jolie. Nehmen wir an, es gäbe eine relativ nebenwirkungsarme Medikation mit einer Inhibitor-Substanz bzw. einem zellulären Antikörper. Diese Medikation müsste jedoch lebenslang eingenommen werden. Die Risikoreduktion wäre jedoch der Radikal-Operation gleichwertig (bezogen auf das primäre Krebsrisiko).

Für welche Behandlung würdet Ihr Euch entscheiden?

Auf der einen Seite wären da mehrere Operationen (mit allen damit einhergehenden OP-Risiken, ausserdem natürlich die möglichen (Spät-)Folgen der Operation, also z.B. Tumorrisiken infolge Verwachsungen oder aufgrund der Silikon-Implantate etc.), ausserdem die potentiellen Folgen des Fehlens von hormonaktivem Gewebe.

Auf der anderen Seite hätten wir die Risiken einer medikamentösen Langzeittherapie, die aufgrund der bislang eher kurzen Zeiträume der Anwendungs-Beobachtung schwer einzuschätzen sind.

Also: OP oder medikamentöse Dauerbehandlung?

Ich bin gespannt auf Euren Input.

[sweeper]

Ich halte viel von den "Biologicals" - habe sie im Zshg mit der Rheumatoiden Arthritis kennen gelernt:

http://www.rheuma-online.de/a-z/b/biologische-therapien.html

Leider sind sie meist (noch) sehr teuer und werden dem entsprechend - so weit ich informiert bin - nur zögerlich von den Kassen erstattet.

Vermutlich wird es in den nächsten Jahren auf diesem Gebiet weitere Innovationen geben.
Ich würde eine solche Behandlung (wenn vorhanden) in einer Situation wie Frau Jolie (auch bei fehlender Langzeitbeobachtung) einer Total-OP vorziehen.

[Groucho]

Für welche Behandlung würdet Ihr Euch entscheiden?

Auf der einen Seite wären da mehrere Operationen (mit allen damit einhergehenden OP-Risiken, ausserdem natürlich die möglichen (Spät-)Folgen der Operation, also z.B. Tumorrisiken infolge Verwachsungen oder aufgrund der Silikon-Implantate etc.), ausserdem die potentiellen Folgen des Fehlens von hormonaktivem Gewebe.

Auf der anderen Seite hätten wir die Risiken einer medikamentösen Langzeittherapie, die aufgrund der bislang eher kurzen Zeiträume der Anwendungs-Beobachtung schwer einzuschätzen sind.

Also: OP oder medikamentöse Dauerbehandlung?

Ich bin gespannt auf Euren Input.

Von mir bekommt da bestimmt keiner. Komplexe Themen kann man versuchen im Diskurs z.B. durch Umfragen zu gliedern, dadurch wird das Thema aber nicht weniger komplex, man verstärkt halt den confirmation bias, und das Ergebnis ist nur eine emotionale Diskussion, bei der man genötigt ist, Komplexes auf ja oder nein zu reduzieren. So läuft das hier nicht, ernsthaft.

[bayle]

Also: OP oder medikamentöse Dauerbehandlung?

Ich bin gespannt auf Euren Input.

Grau, teurer Freund, ist alle Theorie.