Qualität im Gesundheitswesen

[pelacani]

In letzter Zeit hatten wir mehrfach dieses Thema berührt; schließlich sind doch die meisten Menschen ab und zu mal beim Arzt.
https://forum.psiram.net/index.php?topic=13042.0
https://forum.psiram.net/index.php?topic=13133.0
https://forum.psiram.net/index.php?topic=13401.0

,,Pay-for-Performance" ist am Rande noch einigermaßen zu diesem Thema passend. Im jüngsten Dt. Ärzteblatt liest sich das so:

Die Diskussion um Pay for Performance-Modelle ist nicht neu. Neu ist hingegen, dass sich eine Regierungskoalition auf die Fahnen geschrieben hat, eine qualitätsorientierte Vergütung einzuführen – zumindest für den stationären Bereich. ,,Gute Qualität muss sich für die Krankenhäuser auch finanziell lohnen", heißt es im Koalitionsvertrag

Vom ambulanten Bereich ist gar nicht erst die Rede.

Die Diskussion um die Auswahl der richtigen Indikatoren ist unterdessen in vollem Gange. ,,Die derzeitigen Qualitätsindikatoren ... sind ... vielfach ungeeignet ...", meinte Prof. Dr. med. Thomas Mansky von der Technischen Universität Berlin auf der G-BA-Konferenz. Für Patienten sei der Erfolg einer Behandlung entscheidend. Details seien zwar für die interne Steuerung wichtig, in der externen Sicht aber nicht aussagekräftig genug. Die ,,Door-to-Ballon-Zeit" etwa sei bei einem akuten Myokardinfarkt zwar eine wichtige Prozesskennzahl, sie korreliere jedoch nur sehr begrenzt mit dem Behandlungsergebnis. ,,Dagegen ist die Sterblichkeit ein wesentlicher Endpunkt bei dieser Erkrankung und misst damit aggregiert auch die Qualität aller vorgelagerten Prozessschritte", sagte Mansky.

Eine invasive Methode wie die Herzkatheterisierung hat ein methodenimmanentes Risiko. Der Radiologe muss von der Leistenbeuge aus mit dem Katheter durch die Aorta bis zu den Herzkranzgefäßen. Es ist unausweichlich, dass auch der Geschickteste, Erfahrenste dabei gelegentlich arteriosklerotische Plaques aus der Aorta absprengt und die dann einen Schlaganfall verursachen. Diese Gefahr, und damit die Sterblichkeit, ist natürlich bei alten und kranken Patienten am größten. Am geringsten ist sie dagegen bei jungen, gesunden Patienten, die z. B. mit Herzklopfen bei Panikattacke in der Notaufnahme aufschlagen. Was wird aus diesem Umstand wohl für ein Anreiz entstehen?

Wozu das ganze Theater:

Strukturbereinigung als Ziel

Nach dem Willen der Bundesregierung sollen Krankenhäuser, in denen schlechte Qualität gemessen wurde, Abschläge hinnehmen müssen. Mit dieser Regelung will die Politik diese Häuser jedoch wohl weniger motivieren, bessere Qualität abzuliefern, sondern vielmehr eine Handhabe für eine Strukturbereinigung der Krankenhauslandschaft schaffen. Das ließ die Gesundheitssenatorin der Hansestadt Hamburg und derzeitige Vorsitzende der Gesundheitsministerkonferenz der Länder, Cornelia Prüfer-Storcks (SPD), bei der 4QD-Veranstaltung durchblicken: ,,Wir haben in Deutschland zu viele Standorte und zu viele Fachabteilungen."

Auch dieses Ziel, welches schon die Motivation für die Einführung der DRGs als Abrechnungsgrundlage stationärer Leistungen war, wird nicht erreichbar sein. Die Bürgermeister auch kleinerer Gemeinden wollen wiedergewählt werden, und da macht sich ein geschlossenes Krankenhaus nicht so gut. Außerdem: gleichzeitig ist von einer ,,doppelten Facharztschiene" die Rede – weshalb man sich bemüht, die lokalen Krankenhäuser und die lokalen Fachärzte auch gleichzeitig abzuschaffen.

[Hildegard]

Ja wir hatten das Thema schon, und wenn ich dich richtig verstanden habe, bist du gegen jegliche Vergleiche im ambulanten Bereich, mit dem Argument, die Materie sei viel zu komplex, um sie in irgendwelche Kennzahlen zu fassen. Beim stationären Bereich sagst du nun, dass die geplanten Kennzahlen zu einer Bevorzugung bestimmter Patienten führen würden.

Für Patienten ist das sehr unbefriedigend, gerade weil die Verlegung eines Herzkatheters schwieriger selbst zu beurteilen ist als die Verlegung eines Klosettrohrs. Die offizielle Vergleichslosigkeit führt darum nur dazu, dass untaugliche Vergleiche herangezogen werden, wie Tests in Zeitschriften oder Anekdoten aus dem Wartezimmer: "Gehen Sie da bloß nicht hin, ich kenne zwei Leute, die sich da eine Sepsis eingefangen haben."
Ist dir das wirklich lieber?

Meiner Meinung nach ist es keine Lösung, auf Vergleiche komplett zu verzichten, nur weil sie schwierig sind. Und wenn die Vorschläge der Politik untauglich sind, könnte ja der zuständige Berufsverband eigene Vorschläge dagegen setzen.

Beim Hausarzt verstehe ich gerade noch, dass es keine objektiven Kriterien gibt, weil es in dem Bereich stark auf die Chemie zwischen Arzt und Patient ankommt. Aber stationär? Gibt es nicht doch valide Vergleichsmöglichkeiten, wenn man z. B. nur einzelne Abteilungen vergleicht? Oder umgekehrt: Wie müsste man die Krankenhäuser in Kategorien aufteilen, um dann innerhalb der Kategorien doch vergleichen zu können? Dass man ein Haus der Maximalversorgung wie Hamburg-Altona nicht insgesamt mit der Kreisklinik Tuttlingen vergleichen kann, ist ja klar.

Dass die kleinen Kliniken überall geschlossen werden, kann ich mir auch nicht vorstellen. Die schlechtere Versorgung auf dem Land kostet jetzt schon Menschenleben. Wie soll das erst aussehen, wenn die nächste Klinik eine Stunde oder länger entfernt liegt. Was ich mir hingegen sehr gut vorstellen kann, ist die Abneigung gegen Zeugnisse jeglicher Art :-)

[pelacani]

Ja wir hatten das Thema schon, und wenn ich dich richtig verstanden habe, bist du gegen jegliche Vergleiche im ambulanten Bereich, mit dem Argument, die Materie sei viel zu komplex, um sie in irgendwelche Kennzahlen zu fassen.

Ja.
Auch wenn ich zugeben muss: es ist viel leichter, bei irgendetwas herumzukritteln als sich selber was Sinnvolles auszudenken.

Die offizielle Vergleichslosigkeit führt darum nur dazu [...]keine Lösung, auf Vergleiche komplett zu verzichten, nur weil sie schwierig sind

Ja. Ich nenne mal ein Beispiel. Nach den Leitlinien ist die primärprophylaktische Operation der Halsschlagader zur Schlaganfallverhütung genau dann gerechtfertigt, wenn die perioperative Komplikationsrate unter 3% liegt. Nur in diesem Fall überwiegt der Nutzen der Op, das ist durch Studien belegt.  Es ist aber unmöglich, als Zuweiser die Komplikationsrate der gefäßchirurgischen Kliniken herauszufinden. Man könnte die Häuser zur Veröffentlichung solcher Statistiken verpflichten, aber Papier ist geduldig. Außerdem muss man verlangen, dass die Komplikationsraten nicht von den Chirurgen selbst, sondern von Neurologen erfasst werden – aber die sind an einigen Häusern gar nicht da, und wo sie da sind, haben sie anderes zu tun.
Andere Studien, die nicht den Nachweis der Op-Indikation zum Ziel hatten, zeigen konstant, bis in die jüngere Zeit, Komplikationsraten, die weit darüber liegen. Was nun?

Und wenn die Vorschläge der Politik untauglich sind, könnte ja der zuständige Berufsverband eigene Vorschläge dagegen setzen.

Strenggenommen sind die in dem Ärzteblatt referierten Vorschläge gar keine politischen Vorgaben, sondern es handelte sich um eine GBA-Konferenz auf die politischen Vorgaben hin. Wenn man den ganzen Text liest, dann stellt sich heraus, dass sich die Ansichten diametral gegenüber stehen. Ich lese da keinen Konsens heraus.

Gibt es nicht doch valide Vergleichsmöglichkeiten, wenn man z. B. nur einzelne Abteilungen vergleicht?

Diejenigen solcher Abteilungs-Vergleiche (,,benchmarking"), die ich schon erlebt habe, waren nicht valide.

[Wolleren]

Die Qualität der Evaluationsprozesse ist oft dermaßen fragwürdig, dass die Evaluation selbst in ein schlechtes Licht gerät.
Vielleich sollten die Leute, die so metamäßig das Evaluationswesen bevölkern, zuerst ein Instrumentarium zur eigenen Qualitätsmessung entwickeln. Die Glaubwürdigkeit können sie als Evaluierer und Prozessbeurteiler sehr gut gebrauchen.

- Lehrer: hassen Evaluation im allgemeinen, empfinden das als Einmischung und Bevormundung von Leuten, die "meine Kinder" gar nicht kennen.
- Erfahrungsmediziner: ja, in deren Nähe begibt man sich, wenn man Evaluationsvorgehen im medizinischen Bereich kritisiert. Brrrr. 
- Software: hört sich messbar an, lines of code und so weiter. Doch selbst dort: Die meisten Fehler, die man im Test entdeckt, sind Fehler in der Beschreibung des Ziels. Dass nicht beschriebene Ziele nicht erreicht werden, führt oft zu großer Verwunderung.
- Nahrungsmittelproduktion (Stiftung Warentest): Wenn irgendwo ein willkürlicher Grenzwert der Tester berührt wird, führt das zur Abwertung. Dass der EU-Grenzwert 10 mal höher ist, wen schert's.

Je länger man drüber nachdenkt, desto sympathischer werden Immobilienmakler.

[Hildegard]

- Erfahrungsmediziner: ja, in deren Nähe begibt man sich, wenn man Evaluationsvorgehen im medizinischen Bereich kritisiert. Brrrr. 
- Software: hört sich messbar an, lines of code und so weiter. Doch selbst dort: Die meisten Fehler, die man im Test entdeckt, sind Fehler in der Beschreibung des Ziels. Dass nicht beschriebene Ziele nicht erreicht werden, führt oft zu großer Verwunderung.
- Nahrungsmittelproduktion (Stiftung Warentest): Wenn irgendwo ein willkürlicher Grenzwert der Tester berührt wird, führt das zur Abwertung. Dass der EU-Grenzwert 10 mal höher ist, wen schert's.

Trotzdem leben wir mit unseren unvollkommenen Grenzwerten und  Qualitätskontrollen besser, als wir ohne sie leben würden. Bezweifelt das irgendjemand hier?

Wie heißt noch diese Diskussionstechnik, bei der man so tut, als wäre nur eine vollkommene Lösung zulässig?

[pelacani]

Wie heißt noch diese Diskussionstechnik, bei der man so tut, als wäre nur eine vollkommene Lösung zulässig?

Gut, dann wollen wir bescheiden sein. Es gibt doch heute schon die mehr unvollkommenen Lösungen (die natürlich einst als Lösung konzipiert worden sind). Das war nicht als Alibi-Veranstaltung gedacht, auch wenn das jetzt so wirken mag:

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hält seit dem Jahr 2013 eine Referenzdatenbank vor, in der die maschinenverwertbaren Qualitätsberichte der deutschen Krankenhäuser vollständig lesbar abrufbar sind. Hier können interessierte Leserinnen und Leser über Kliniksuchmaschinen gefundene Daten noch einmal nachschlagen oder dort nicht erfasste Detailinformationen zu einzelnen Qualitätsaspekten auffinden.

http://www.g-ba-qualitaetsberichte.de/
https://www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/qualitaetssicherung/qualitaetsbericht/suche/

[Wolleren]

- Erfahrungsmediziner: ja, in deren Nähe begibt man sich, wenn man Evaluationsvorgehen im medizinischen Bereich kritisiert. Brrrr. 
- Software: hört sich messbar an, lines of code und so weiter. Doch selbst dort: Die meisten Fehler, die man im Test entdeckt, sind Fehler in der Beschreibung des Ziels. Dass nicht beschriebene Ziele nicht erreicht werden, führt oft zu großer Verwunderung.
- Nahrungsmittelproduktion (Stiftung Warentest): Wenn irgendwo ein willkürlicher Grenzwert der Tester berührt wird, führt das zur Abwertung. Dass der EU-Grenzwert 10 mal höher ist, wen schert's.

Trotzdem leben wir mit unseren unvollkommenen Grenzwerten und  Qualitätskontrollen besser, als wir ohne sie leben würden. Bezweifelt das irgendjemand hier?

Wie heißt noch diese Diskussionstechnik, bei der man so tut, als wäre nur eine vollkommene Lösung zulässig?

Und wie heißt das Verwechseln von These und Beispiel? Wenn Du irgendas kritisieren willst, versuche Dich doch nicht an einem Strohmann. Sondern hieran:

Die Qualität der Evaluationsprozesse ist oft dermaßen fragwürdig, dass die Evaluation selbst in ein schlechtes Licht gerät.
Vielleich sollten die Leute, die so metamäßig das Evaluationswesen bevölkern, zuerst ein Instrumentarium zur eigenen Qualitätsmessung entwickeln. Die Glaubwürdigkeit können sie als Evaluierer und Prozessbeurteiler sehr gut gebrauchen.

Aus Deiner Antwort kann ich nur schließen, dass Kritik an Evalutationsprozessen Deinerseits nicht erwünscht ist.

[Hildegard]

Wie heißt noch diese Diskussionstechnik, bei der man so tut, als wäre nur eine vollkommene Lösung zulässig?

Und wie heißt das Verwechseln von These und Beispiel? Wenn Du irgendas kritisieren willst, versuche Dich doch nicht an einem Strohmann. Sondern hieran:

Die Qualität der Evaluationsprozesse ist oft dermaßen fragwürdig, dass die Evaluation selbst in ein schlechtes Licht gerät.
Vielleich sollten die Leute, die so metamäßig das Evaluationswesen bevölkern, zuerst ein Instrumentarium zur eigenen Qualitätsmessung entwickeln. Die Glaubwürdigkeit können sie als Evaluierer und Prozessbeurteiler sehr gut gebrauchen.

Aus Deiner Antwort kann ich nur schließen, dass Kritik an Evalutationsprozessen Deinerseits nicht erwünscht ist.

Falsch geschlossen. Ich habe ja  vorher genau darauf abgehoben, dass Evaluationsprozesse  nicht perfekt sind. Wenn man die verbessern kann, bitte, gerne. Ich bin auch kein Fan von externen Unternehmensberatern, die irgendwo angerauscht kommen und so tun, als hätten sie übermenschliche Fähigkeiten. Ich wollte nur ganz einfach zum Ausdruck bringen, dass Evaluation besser ist als keine Evaluation. Je besser die ist - desto besser.

[pelacani]

Mehrere Leserbriefschreiber neigen zu einer differenzierenden Sichtweise. Ja, die Kritik an Ausprägungen des QM, etwa zum krass plakativen Werbemittel, seien berechtigt, aber ,,man sollte das Kind nicht mit dem Bade ausschütten", heißt es in einem Internet-Kommentar.
http://www.aerzteblatt.de/archiv/162685/Qualitaetsmanagement-Reizthema-fuer-Aerzte

(Ich selbst finde mich eher bei den Befürwortern des Kontra-Artikels ein: [Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Nicht zum Nutzen der Patienten], das dürfte ja nun klar sein. Ich finde es charakteristisch, dass der Kontra-Sprecher ein Klinik-Chef ist, die Pro-Sprecher dagegen ein hauptamtlicher Funktionär und eine hauptamtliche Qualitätskontrolliererin sind. - )

[sweeper]

Nur fürs Framing:
Der Helios-Konzern (zu Global Player Fresenius gehörig) hat unlängst beschlossen, die Gewinnmarche für seine Aktionäre von 7 auf 15% anzuheben.
Das Geschäft mit den Patienten soll also plötzlich 50% mehr abwerfen. Auf welche Weise wohl?

[pelacani]

Das Geschäft mit den Patienten soll also plötzlich 50% mehr abwerfen. Auf welche Weise wohl?

Ich bin da ratlos. Mit mehr oder mit weniger Qualitätsmanagement? Oder hat das damit gar nichts zu tun?

[sweeper]

Das Geschäft mit den Patienten soll also plötzlich 50% mehr abwerfen. Auf welche Weise wohl?

Ich bin da ratlos. Mit mehr oder mit weniger Qualitätsmanagement? Oder hat das damit gar nichts zu tun?

Bin ähnlich ratlos.
Mein momentaner - resignativer - Eindruck:
"Qualitätsmanagement" schafft zusätzliche Pseudo-Qualifikationen, bläst den Verwaltungsapparat auf & bringt am Ende für die Qualität der Patientenversorgung nichts.

Aber ich bin zZt wirklich sehr desillusioniert ..

Die angeführten Gewinnmarchen werden vom Konzern vorgegeben & verwandeln schwarze Zahlen des Vorjahrs in rote Zahlen der Zukunft.
Gespart wird am Personal, allen voran im Pflegebereich, wo man sich nicht wehren kann.
Fehlende Arztstellen werden mit Gastärzten gestopft - jeder wurschtelt irgendwie vor sich hin.
Wofür braucht es da noch Qualitätskontrolle?

[Wolleren]

...
Bin ähnlich ratlos.
Mein momentaner - resignativer - Eindruck:
"Qualitätsmanagement" schafft zusätzliche Pseudo-Qualifikationen, bläst den Verwaltungsapparat auf & bringt am Ende für die Qualität der Patientenversorgung nichts.

Aber ich bin zZt wirklich sehr desillusioniert ..

Dem Eindruck könnte man entgegenwirken, wenn man denn wollte. (Übrigens betrifft dieses Thema auch psiram in seiner Eigenschaft als Kontroletti). Man kann ja mal anfangen mit Transparenz und Kontrolle der Qualitätsmerkmale, dabei mal das Ritter-Sport-Urteil zur Stiftung Warentest lesen.

Kleiner wird der Apparat dadurch nicht, aber wenigstens können sich die Nichtskönner und Schaumschläger dann nicht mehr einfach auf die Metaebene rekurrierend zurückziehen, von der aus sie derzeit richtig Schaden anrichten.

[Belbo]

Nur fürs Framing:
Der Helios-Konzern (zu Global Player Fresenius gehörig) hat unlängst beschlossen, die Gewinnmarche für seine Aktionäre von 7 auf 15% anzuheben.
Das Geschäft mit den Patienten soll also plötzlich 50% mehr abwerfen. Auf welche Weise wohl?

d


Hin oder her ich komm auf über 100%

[sweeper]

@Belbo:
Ja, stimmt.
Hin oder her - eine Forderung ist absurd:

Personal einzusparen, stößt in der Patientenversorgung an Grenzen.
Dann geht es also los mit  sinnlosen, teuren Eingriffen, die irgendwie gerechtfertigt werden.
Und in der Folge muss wieder gegengesteuert werden:

http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/berufspolitik/article/870762/kliniken-verbotsvorbehalt-geruettelt.html